7. oktober 2009 på Radisson SAS H.C. Andersens Hotel, Odense
Referat ved Jesper Khedri Jensen, Mikael Kjær Poulsen, Dan Eik Høfsten og Linnea Hornbech Larsen
ARYTMI
Traditionen tro holdt FYC et velbesøgt efterårsmøde. Godt 50 yngre cardiologer havde afsat en onsdag aften i oktober til en serie foredrag med det overordnede tema ”Arytmi”.
”Lipotymi – indlægges? Ambulant? Afsluttes?”
Overlæge Finn L. Henriksen fra kardiologisk afdeling ved Odense Universitetshospital lagde ud, og gennemgik systematisk og krydret med cases emnet ”Lipotymi – indlægges? Ambulant? Afsluttes?”.
Som påpeget af foredragsholderen er emnet svært i og med utallige andre ”ikke-kardiologiske” tilstande kan medføre bevidsthedstab. På trods heraf blev tilhørerne introduceret for definition, de nyeste guidelines fra ESC, - netop publiceret her i august, differentialdiagnoser, udredning og behandling.
Som udgangspunkt er de patienter, der henvender sig i skadestuen efter synkope en selekteret population. Det vigtigste aspekt i tilgangen til disse patienter er og bliver anamnesen. En god anamnese afklarer med rimelig sandsynlighed, hvorvidt synkopen er af kardiel karakter. I den forbindelse blev det påpeget at hjertebanken inden synkopen, abnormt EKG/kendt hjertesygdom, synkope under aktivitet er forhold som skærper mistanken om kardiel synkope.
Herefter blev de forskellige årsager til kardiel synkope berørt gennem sygehistorier. Tilhørerne fik bl.a. præsenteret syg sinus syndrom, Brugadas syndrom, ventrikel takycardi, sinus caroticus synkopen, avanceret AV-blok, neuromedieret synkope samt vasovagal synkope.
Til sidst blev de nyeste guidelines vedrørende kørselsrekommandationer belyst.
Telemetri – hvem? Hvor længe?
Overlæge Bjarne Sigurd, Bispebjerg Hospital holdt derefter et spændende indlæg om telemetri hos patienter indlagt efter synkope. Patienterne med synkope blev inddelt i tre undertyper; patienter med ortostatisk hypotensionssynkope, patienter med reflekssynkope og patienter med kardiel synkope i henhold til de netop udkomne ESC-guidelines (Eur Heart J 2009).
Blandt patienterne med kardiel synkope fremhævede indlægsholderen vigtigheden af at identificere højrisiko patienter ud fra anamnesen og EKG’et. Ved anamneseoptagelsen bør vægten lægges på om der er kendt iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hypertrofisk kardiomyopati, familiær disposition til pludselig død, palpitationer før synkope eller om synkopen opstod i forbindelse med fysisk aktivitet.
Indlægsholderen fremlagde de hyppigste årsager til synkope blandt disse højrisiko patienter. Særligt iskæmisk hjertesygdom, hypertrofisk kardiomyopati, 2. grads AV-blok, Mobitz type II og 3. grads AV-blok samt arytmogen højre ventrikel er hyppige årsager. Alle højrisiko patienter skal indlægges til telemetri, da mange højrisiko patienter vil opleve den næste synkope indenfor de følgende døgn. Flere cases blev fremlagt.
Ikke-højrisiko patienterne med synkope kunne derimod udredes ambulant. Hver undersøgelsesmodalitet blev gennemgået mht. indikation, styrker og svagheder med tilhørende cases. Følgende undersøgelsermodaliteter blev fremlagt: tilt table test, holtermonitorering, ambulant online EKG-monitorering, online loop recording og Reveal.
Opstart og kontrol af antiarytmisk behandling ved atrieflimmer
Herefter gennemgik Jens Cosedis Nielsen (JCN) med udgangspunkt i de fælles ACC/AHA/ESC guidelines fra 2006, principper for opstart og kontrol af antiarytmisk behandling ved atrieflimmer (AF). Fokus var lagt på de i Danmark tilgængelige stoffer, dvs. klasse 1C (flecainid og propafenon) og klasse III (amiodaron og sotalol) antiarytmika, ligesom det kommende antiarytmikum dronedarone, der introduceres i DK efter nytår, kort blev omtalt.
De vigtigste årsager til at udvise forsigtighed ved anvendelse af antiarytmika til atrieflimren blev omtalt, herunder især risikoen for konvertering til atrieflagren med 1:1 overledning ved anvendelse af klasse 1C antiarytmika, og risikoen for torsade de pointes ved klasse III antiarytmika. Sidstnævnte risiko er op til 10 gange større for sotalol end for amiodaron og JCN lagde ikke skjul på at han generelt ikke brød sig om at anvende sotalol i langt de fleste tilfælde. Alle antiarytmika kan potentielt medføre VT eller VF, men risikoen er generelt meget beskeden. En undtagelse er patienter med iskæmisk hjertesygdom hvor risikoen ved klasse 1C er betragteligt højere.
Til medicinsk konvertering af AF kan anvendes flecainid, propafenon eller amiodaron. Flecainid og propafenon har endvidere den mulighed at patienter evt. kan behandles med ”pill in the pocket” princippet, dvs. at de instrueres i selv at tage en enkeltdosis antiarytmikum når de mærker recidiv af deres arytmi. Princippet kan både anvendes til patienter der ikke tager antiarytmika til hverdag, og til patienter i fast vedligeholdelsesbehandling, men i begge tilfælde forudsættes det at behandlingen er opstartet under indlæggelse som senere beskrevet.
Til vedligeholdelse af sinusrytme kan anvendes alle ovennævnte stoffer, men det blev understreget, at valget af præparat i høj grad afhænger af om patienten har andre hjertesygdomme. F.eks. er flecainid eller propafenon (eller sotalol) førstevalg til patienter uden påviselig hjertesygdom, og ved manglende effekt står valget imellem amiodaron eller henvisning til ablation. Til patienter med hjertesvigt, eller patienter med hypertension og betydelig venstre ventrikelhypertrofi er amiodaron førstevalg, og ved manglende effekt eller bivirkninger er næste skridt ablation. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom er førstevalg i guidelines sotalol, men deler man foredragsholderens forbeholdenhed overfor dette stof står valget reelt imellem amiodaron eller ablation. Der blev lagt vægt på at denne algoritme udelukkende var gældende for patienter med symptomatisk atrieflimren trods forsøg på frekvensregulation.
Generelt anbefales minimum 1½ til 2 døgns indlæggelse i telemetri ved opstart og ved dosisøgning af antiarytmika. Amiodaron kan dog opstartes ambulant såfremt mætningsdosis holdes under 800 mg dagligt. Såfremt der ikke opstår alvorlige arytmier på overvågningen, skal der altid tages EKG før udskrivelse. Klasse 1C skal seponeres hvis der påvises signifikant forlængelse af QRS kompleksvarigheden eller såfremt Brugada syndrom demaskeres. Klasse III antiarytmika kan medføre forlænget QT.
Regelmæssig kontrol anbefales efterfølgende mhp. bivirkninger (især amiodaron) og mhp. om patienter udvikler sygdom der kontraindicerer den givne behandling (f.eks. nyudviklet iskæmisk hjertesygdom hos patient i behandling med klasse 1C antiarytmika). Generelt anbefaledes kontrol 3 måneder efter opstart, og derefter årligt.
Læger har generelt haft betydelige forbehold over for antiarytmika pga. de potentiellle proarytmiske egenskaber, ikke mindst fordi flere af stofferne har været associeret med øget dødelighed i tidlige studier. Respekteres ovennævnte indikationer og sikkerhedsforskrifter er der imidlertid tale om en ganske sikker og effektiv behandling, hvilket JCN afslutningsvis demonstrerede ved at præsentere data fra et stort dansk studium baseret på 141.500 patienter indlagt med AF i perioden fra 1995 til 2004. I det studie var samtlige ovennævnte antiarytmika associeret med en lavere risiko for død sammenlignet med de patienter der ikke fik antiarytmika, hvilket tyder på at vi i DK er ganske gode til at udvælge de rigtige patienter til den rigtige behandling.
Radiofrekvensablation ved atrieflimren/atrieflagren – succesrate, risiko, komplikationer.
Overlæge Peter Steen Hansen, HjerteCenter Varde, tog os til sidst veloplagt gennem behandlingen med radiofrekvensablation (RFA) af atrieflimren og -flagren.
Atrieflagren blev opdelt i typisk og atypisk. Typisk atrieflagren foregår i højre atrium og RFA komplikationer og risiko er tæt ved nul. Atypisk atrieflagren foregår oftest i venstre atrium og opstår efter hjerteOP, mitrallidelse o.l. RFA komplikationer og risiko er i denne gruppe som ved atrieflimren.
Outcome ved typisk atrieflagren er i gamle studier lige så lav som succesen ved atrieflimren, men det var før ny teknik indført i 1996 med køle/varme brændere. Nu bliver 90 % helbredt ved første, og samme rate ved 2. forsøg.
Omkring atrieflimren påpegede Peter Steen Hansen, at der mangler store, randomiserede multicenterstudier med langtids follow-up – både på paroxystisk, persisterende og long-lasting atrieflimren. Atrieflimren er en kaotisk re-entry tackycardi som har udgangspunkt i området ved lungevenernes indmunding. Ved RFA ”indhegnes” dette område.
I Danmark er der gjort ca. 5000 RFA behandlinger siden 2001. Peter Steen Hansen kunne også – med slet skjult stolthed – fortælle at størstedelen er gjort på HjerteCenter Varde. RFA har succes med symptomfrihed hos 65 % efter første forsøg. Et nyt tysk studie har vist sinusrytme hos 77 % efter op til 4 RFA forsøg.
Generelt er patienterne er mest interesserede i symptomer, men hvad med AK behandling hvis der er asymptomatisk små-episoder med atrieflimren? Aktuelt ved vi ikke om der er små-episoder, da der ikke er nogen standardiseret follow-up på gruppen. Overlæge Bjarne Sigurd havde tidligere foreslået Reveal til monitorering af recidiv hos RFA behandlede. Peter Steen Hansen påpegede at en Reveal hurtigt vil blive fyldt op med støj.
Da RFA er en symptombehandling må der kun være få komplikationer forbundet med indgrebet. Følgende tal blev forevist fra Danmarks indberetninger:
· Tamponade 0,2-2%
· Stroke 0-0,3%
· Death 0-0,3% (2 patienter)
· PV stenosis 0%
· Eosophageal fistula 0%
· Overall (excl. tamponader) 0,6-2,2%
Slutteligt kunne overlæge Peter Steen Hansen fortælle at der er planer om et nationalt register på RFA data i Danmark. Han understregede igen at der mangler mere dokumentation på behandlingsstrategierne: antiarytmika vs. ablation. Et multicenter studie, MANTRA, er under vejs med dansk deltagelse.
Foreningen af Yngre Cardiologer takker de 4 foredragsholdere for deres inspirerende foredrag, og takker desuden følgende firmaer for økonomisk støtte: MSD/Shering-Plough, AstraZeneca, Novartis, Nycomed, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim og Vicare.