22. oktober 2008 på Radisson SAS H.C. Andersens Hotel, Odense

Referat ved Charlotte Larroudé, Mikael Kjær Poulsen og Mette Marie Madsen  

Hæmodynamik - invasive og noninvasive mål 

Foreningen af Yngre Cardiologer holdt sit traditionsrige efterårsmøde med rekordstor tilslutning fra medlemmerne. Emnet for mødet var »Hæmodynamik – Invasive og noninvasive mål«. 

Basal hæmodynamik og kredsløbsfysiologi

Professor Christian Aalkjær fra Fysiologisk Institut ved Aarhus Universitet lavede en spændende og inspirerende gennemgang af nogle grundlæggende kardiovaskulære fysiologiske aspekter i sit indlæg »Basal hæmodynamik og kredsløbsfysiologi«. Hæmodynamik er en sjov ting. Selvom man synes, at man har forstået meget af det, er der altid noget nyt at lære, ikke mindst når underviseren evner at åbne publikums øjne for fysiologiens »lækre detaljer«.

To aspekter blev belyst: Dels hvorfor der i visse tilfælde kan være god ræson i at hælde væske på en patient, dels hvorfor trykbølgehastigheden er en interessant hæmodynamisk parameter.

Ud fra den vaskulære funktionskurve og Starlings hjertelov blev det demonstreret, hvordan minutvolumen kan påvirkes ved ændringer i preload, samt omvendt hvordan minutvolumen influerer på preload. Vi fik bl.a. præsenteret, hvordan vasodilatation eller -konstriktion eller øget væsketilbud flytter den vaskulære funktionskurve og derved ændrer denne kurves skæringspunkt med Starling-kurven med ændringer i minutvolumen i steady state til følge.

Pulsbølgehastigheden afspejler vaskulær compliance og systoletryk. Det blev vist, at hvis der ikke eksisterede vaskulær compliance, ville der udelukkende være blodcirkulation i systolen og ikke i diastolen. Den øgede karstivhed, der ses ved stigende alder, medfører at karrenes compliance falder, og ligeledes ses nedsat compliance ved f.eks. hypertensio arterialis. Aortas compliance er tæt korreleret til det systoliske tryk både via en direkte effekt samt via trykbølgerefleksionen, og vi fik demonstreret, hvordan hjertes arbejde og dermed energiforbrug er mindre, når det pumper blodet ud i en compliant aorta. Dette afspejler sig i øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet hos personer med nedsat aortacompliance.

Non-invasiv monitorering af hæmodynamik

Overlæge Jacob Eifer Møller fra Kardiologisk afd. på Rigshospitalet fortalte i sit indlæg »Non-invasiv monitorering af hæmodynamik « om specielt ekkokardiografiske metoder til bedømmelse af hæmodynamiske forhold.

Der blev demonstreret, hvordan cardiac output, venstre ventrikels fyldningstryk samt pulmonaltrykket vha. simple optagelser kan estimeres. Et estimat af cardiac output kan beregnes ud fra slagvolumen (arealet af aortaorificiet x slaglængden, bestemt som integralet af hastighedskurven som funktion af tiden) x hjertefrekvensen. Fyldningstrykket (LVEDP) i venstre ventrikel kan ligeledes indirekte estimeres med ekko. E/e’ bestemt ved vævsdoppler korrelerer til fyldningstrykket, hvor værdier over 15 indikerer, at fyldningstrykket er forhøjet. Når der samtidig bestemmes f.eks. venstre atrium volumen, kan LVEDP vurderes til at være normalt, let til moderat eller svært forhøjet. Det pulmonale tryk kan estimeres ved bestemmelse af en eventuel tricuspidalinsufficiensgradient. Derudover benyttes, at et forhøjet tryk i højre atrium vil afspejle sig i v. cava inferior, som vil være udspændt ved højt højresidigt tryk.

Trods ovenstående muligheder med ekkokardiografi var et af budskaberne, at man skal huske at være ydmyg overfor ekkofundene – validiteten af resultaterne er af samme kvalitet som billederne. Ligeledes bør man altid anvende flere ekkoparametre og sammenholde dem med kliniske fund og oplysninger til vurdering af, om der f.eks. foreligger forhøjet pulmonaltryk.

Invasiv monitorering af hæmodynamik

Overlæge Hanne Ravn, Anæstesi & Intensiv afd. I, Århus Universitetshospital, Skejby, indledte sit foredrag med titlen »Invasiv monitorering af hæmodynamik« med at fastslå, at det overordnede sigte med invasiv monitorering er at få en beskrivelse af, om vævets iltforbrug hos den intensive patient svarer til ilttilbuddet.

Der er mange modaliteter både non-invasive og invasive til at beskrive vigtige hæmodynamiske parametre såsom cardiac output, men flere parametre har betydning for, i hvor høj grad den enkelte patient bør monitoreres. Monitoreringsniveauet er således – foruden af den kliniske problemstilling – også afhængigt af den enkelte læges færdigheder, afdelingens kapacitet og økonomi. Herefter gennemgik HR de studier, der har undersøgt effekten af invasiv hæmodynamnisk monitoring, hvilket samlet set var ca. 40 artikler, hvor ca. 30 % viste en positiv effekt af invasiv monitorering på faktorer som indlæggelsestid o.lign. Det blev dog fremhævet, at der ikke foreligger mortalitetsopgørelser.

Konklusionen på indlægget var, at ingen selvstændig invasiv monitoreringsmodalitet isoleret set er sufficient, men at det er det samlede billede, som er vigtigt.

Sygdomme hvis behandling i høj grad afhænger af hæmodynamisk monitorering

Overlæge Sabine Gill, Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital indledte sit indlæg med titlen »Sygdomme hvis behandling i høj grad afhænger af hæmodynamisk monitorering« med at vise et slide med mange sygdomme, hvor hæmodynamisk vurdering/monitorering er vigtig.

Herefter blev der fremlagt en case med constrictio cordis, og efterfølgende blev denne sygdom gennemgået som et eksempel på en sygdom, hvor hæmodynamisk vurdering er essentiel. Constrictio cordis’ ætiologi, tidsforløbet samt det kliniske symptombillede blev præsenteret. Efterfølgende blev udredningsprogrammet for patienter med constrictio cordis gennemgået. Første del omhandlede røntgen af thorax, herefter ekkokardiografiens betydning, særligt med fokus på hvilke 2D og dopplerparametre/-fund, der kan anvendes. Her blev perikardiets morfologi, septal bounce, v. cava diameter, diastoliske parametre og leverveneflow gennemgået med en vurdering af de enkelte parametres/ funds sensitivitet og specificitet for netop constrictio cordis. Endeligt blev hjertekaterisation med trykmålinger simultant i højre og venstre hjertehalvdele vist, hvor bla. »dip plateau« blev forklaret ud fra trykkurverne.

Konklusionen på indlægget var, at constrictio cordis er en sygdom, hvor diagnosen er svær at stille, men at en hæmodynamisk forståelse er essentiel for, at det lykkes.