28. september 2006 Radisson SAS H.C. Andersens Hotel, Odense

Referat ved Christian Jøns

Kardiogent shock – fra den funktionsbærende enhed til den højtspecialiserede afdeling

Den 28. september 2006 kl. 1720 blev der afholdt efterårsmøde i FYC. Mødet havde titlen »Kardiogent shock – fra den funktionsbærende enhed til den højtspecialiserede afdeling«, og emnet blev belyst over 4 forelæsninger.

Den første forelæsning blev holdt af overlæge, ph.D. Claus Tveskov fra medicinsk afdeling, Svendborg Sygehus og omhandlede akut kardiogent shock på det noninvasive sygehus; initiel udredning og behandling.

Oplægget tog udgangspunkt i en case om en midaldrende kvinde med kardiogent shock, som ved en fejl visiteres til intern medicinsk afsnit i stedet for kardiologisk. Kvinden fejldiagnosticeres som havende pneumoni og ikke, som tilfældet var, lungeødem og akut hjertesvigt. En ekkokardiografi lavet af en mediciner fra et andet speciale fanger heller ikke diagnosen, og da der laves en akut CT scanning er det foreløbige svar på denne, at der ikke er lungeødem. Da skanningen beskrives næste morgen er der dog lungeødem og et af budskaberne er, at CT ikke kan benyttes til at afkræfte lungeødem og hjertesvigt.

Et spændende foredrag, der konkluderer, at det er vigtigt at have et åbent sind og at være i stand til at revalidere de tentative diagnoser hele tiden. Det er vigtigt at patienter med kardiogent shock behandles tidligt og korrekt. Der blev stillet spørgsmål til om hvor tidligt patienter med kardiogent shock bør overflyttes til en afdeling med mulighed for intensiv monitorering. Christian Hassager fra RH svarede at man på ethvert tidspunkt kunne ringe og konferere patienter i kardiogent shock med den vagthavende og at der generelt anbefales overflytning meget tidligt i forløbet.

Næste på scenen var Overlæge, Dr. Med. Hans Eiskjær fra Hjertemedicinsk afdeling B, Skejby Sygehus. Med udgangspunkt i 2 cases underviste han om farmakologisk og nonfarmakologisk behandling på det invasive sygehus.

Hans Eiskjær gennemgik normalværdier for tryk og modstande i de forskellige dele af hjertekarsystemet og virkningsprofilen af de forskellige inotropika, samt brugen af disse mål og stoffer i praksis via en række cases.

Der skal benyttes inotropistøtte ved kardiogent shock med hypotension og vigende nyrefunktion samt ved massiv væskeretention eller lungeødem som er resistent over for diuretika og vasodilatatorer.Ved systolisk BT over 80 mmHg vælges levosimendan eller dobutamin. Ved systolisk BT under 80 mmHg vælges dopamin.

Levosimendan er nyere velundersøgt inotropikum, der øger de kontraktile proteiners følsomhed for calcium, åbner K+kanaler i glat muskulatur og forårsager perifer vasodilatation via hæmning af fosfodiesterasen. Stoffet har en favorabel hæmodynamisk profil og er måske mindre arytmogent end dopamin og dobutamin. Der er veldokumenteret effekt sammenlignet med placebo og dobutamin.

Konklusionen på oplægget var, at der ikke er sikker mortalitetsreducerende effekt af traditionel inotropibehandling. Til trods for dette har inotropibehandling en plads i behandlingen af svær hjerteinsufficiens. Levosimendan er tilsyneladende ikke så lovende som forventet, men dog nok det inotropikum, der er bedst undersøgt.

Henrik Schmidt, overlæge, dr. med, fra anæ ste silogiskintensiv afd. V, Odense Universitetshospital fortalte om intensiv monitorering af patienten med kardiogent shock på det noninvasive versus det invasive sygehus. Henrik Schmidt gav et overblik over de forskellige former for noninvasive og invasive monitoreringsmetoder, og angav 4 principper ved behandlingen af den kritisk syge hjertepatient:

• 60 minutter: Det er vigtigt at diagnosticere og påbegynde den intensive behandling indenfor 60 minutter. Der benyttes princippet »Tailoring of the treatment«. Der stilles en tentativ diagnose og behandles på denne i 15 minutter. Udfaldet af behandlingen monitoreres grundigt og kontinuerligt, hvis denne ikke virker, skiftes behandling og evt. diagnose. Baggrunden for denne behandlingsmodel er et studie fra NEJM, 2001 hvor sepsispatienter blev randomiseret til intensiv behandling de første 772 timer vs. normal behandling. Studiet viste en signifikant forbedring i overlevelse og invasive parametre hos interventionsgruppen sammenlignet med den traditionelt behandlede gruppe.
• O2 behandling: Iltbehandling i form af noninvasiv ventilation, NIV, er effektivt ved akut kardiogent shock og lungeødem og bør benyttes tidligt i forløbet.
• 100: Behandlingen skal være begyndt indenfor 100 min, systolisk blodtryk skal holdes over 100, pulsen skal ned under 100 slag pr. minut og timediureserne skal holdes over 100 mL/time.
• CO: Det er effektivt at måle cardiac output, og hos kritisk syge patienter er det nyttigt at kende denne værdi, men det er langt fra alle der skal have dette, og anlæggelse og måling tager lang tid. Den venøse saturation (SvO2) kan benyttes som lignende indikator. Ved SvO2 over 60% behøves ingen behandling og under 45% skal opstartes inotropibehandling.

Herefter fulgte en praktisk gennemgang af brug af pressorstoffer og intraaortisk ballon pumpe (IABP). IABP anlægges i øvre del af aorta descendens og medfører en øgning af det koronare blodflow, det diastoliske tryk, slagvolumen, cardiac output og den systemiske perfusion, mens der ses et fald i afterload og hjertets arbejde.

Christian Hassager, overlæge, dr. med., Kardiologisk afd. RH, afsluttede med at fortælle om nye mekaniske behandlingsmetoder ved kardiogent shock.

Tandem heart anlægges via arteria og vena femoralis, hvor pumpen løber venøst via vena cava og transseptalt til venstre atrium. Den leverer et cardiac output på 4 l/minut. Devicet medfører en signifikant bedring af de vigtige hæmodynamiske parametre cardiac index, middelblodtryk og PCWP. I en undersøgelse af patienter med kardiogent shock randomiseret til intraaortisk ballonpumpe (IABP) og Tandem Heart, sås den største forøgelse af de ovennævnte parametre hos patienter, der fik anlagt Tandem Heart, men der var ingen forskel i overlevelsen mellem de 2 grupper. Resultater fra et nyligt studie viser, at af 45 patienter med kardiogent shock efter AMI, der har fået anlagt ventricular assist device (VAD), heraf biventrikulært hos 53%, udskrives 46% i live.

Impella er et system der anlægges via kateter fra arteria femoralis og kan levere et vedvarende cardiac output på enten 2,5 l/min eller 5 l/minut, alt efter hvilken udgave der vælges. Anlæggelse af Impella er vist at mindske infarktstørrelsen efter AMI og er også effektiv ved kardiogent shock både som erstatning for og sammen med IABP.Ved anlæggelse af Impella og samtidig IABP ses en yderligere øgning i blodtryk og subendokardielt blodflow, mens cardiac output er uændret sammenlignet med brug af Impella alene. Impellaen kan benyttes i op til 5 døgn, hvorefter den ifølge retningslinjerne bør fjernes. AIBP’en kan efterlades når Impellaen fjernes. Der skal være højresidig hjertefunktion når der benyttes Impella, og der findes endnu ikke Impella til benyttelse på højre side selvom disse er under udvikling. Impella er endnu ikke undersøgt ved humane studier. Der anlægges ca. 10 Impella pr. år på RH, hovedsagelig i forbindelse med highrisk PCI.

Christian Hassager gennemgik en række cases fra RH, med patienter, der i meget dårlig kardiel tilstand var blevet overført til behandling med VAD. Der var flere tankevækkende eksempler imellem, hvor behandlingen havde medført aflastning af hjertet og tilladt væsentlig bedring af pumpefunktionen. Flere af de beskrevne patienter lever nu normale liv.