12-13. April 2008 på Radisson SAS H. C. Andersens Hotel, Odense
Referat ved Thomas Christophersen
Foreningen af Yngre Cardiologer afholdt d. 12. -13- April deres årsmøde i Odense Årsmødet havde et varieret program og havde stor tilslutning fra medlemmerne. Mødet strakte sig over to dage, med et socialt program om aftenen den første dag.
Dag 1: Patientklager
Dagen blev traditionen tro indledt med et utraditionelt emne. I år var dette et indlæg om patientklager, og da det under sessionen kom frem, at hver enkelt læge hvert syvende år vil komme ud for en patientklage, så var emnet faktisk relevant for de fleste.
Hans Mickley, overlæge fra OUH og kardiologisk sagkyndig for Patientklagenævnet indledte sessionen og havde først en kort beskrivelse af selve sagsbehandlingen af en patientklage. Derefter fulgte han op med at fremlægge en aktuel klage, og bad mødedeltagerne vurdere forløbet. Der var blandt mødedeltagerne enighed om, at de indklagede havde levet op til normen for almindelig faglig standard.
Herefter fulgte et indlæg fra Morten Gustav Poulsen, anæstesiolog og tilknyttet Lægeansvarsudvalget under Lægeforeningen. Morten informerede om, at patienter, der klager, er et tiltagende fænomen, og at Patientklagenævnet finder anledning til kritik af lægen i cirka hvert fjerde tilfælde. Lægeforeningen vil meget gerne yde juridisk rådgivning, lægefaglig rådgivning, kollegial opbakning og eventuel advokat bistand. Så hvis du kommer ud for en klagesag så var de konkrete råd følgende: Tag klagen alvorligt, kontakt til juridiske sekretariat (3544 8500), tal med en kollega, tal med en ven, få fristen udsat, lad lægeansvarsudvalget forbedre dit udkast og send selv udtalelsen til embedslægeinstitutionen.
Sidste indlæg handlede faktisk ikke om patientklager, men om Patientforsikringen, men ofte er der stor forvirring om begreberne, hvilket også kom frem under indlægget med jurist Anne Helene Rasmussen fra Patientforsikringen. Efter Anne Helenes indlæg var det klart for enhver, at Patientforsikringen udelukkende vurderer om der er sket en skade og tager stilling til muligheden for erstatning. Patientforsikringen tager ikke stilling til om der er sket fejl og kommer ikke med kritik af enkelte sundhedspersoner eller behandlingssteder.
Mini »state-of-the-art« ved nye ph.d-er/disputatser
FYC´s bestyrelse havde i år blandt mange valgmuligheder bedt læge, Ph. D. Ole Norling Mathiasen, læge, Ph. D. Pernille Corell og læge, Ph.D Anne Merete Boas Soja om at holde foredrag ud fra deres Ph. D-arbejder.
Ole Norling Mathiesen (ONM) lagde ud med emnet »Strukturelle forandringer i modstandskar hos patienter med essentiel hypertension: en prognostisk og korrigerbar parameter.« ONM lagde ud med at beskrive den velkendte sammenhæng mellem blodtryk og risiko for apopleksi og iskæmisk hjertelidelse og at minde om at de underliggende mekanismer bag essentiel hypertension fortsat er mere eller mindre ukendte og at blodtryk i sig selv kan betragtes som en surrogatmarkør for de underliggende patofysiologiske forandringer. Forhøjet blodtryk medfører øget perifer vaskulær resistance, specielt i de små arterier og nedsat perifer flow reserve. Det viser sig ved remodellering af karvæggen i modstandskarrene i form af en »eutrophic inward remodelling«, der kan estimeres ved at måle den såkaldte media: lumen-ratio. Øget media:lumen-ratio synes at forekomme meget tidligt og med større incidens end andre mål, såsom endothel dysfunktion og venstre ventrikelhypertrofi. ONM beskrev en signifikant øget risiko ved øget media:lumen-ratio hos 159 patienter med essentiel hypertension med en gennemsnitlig opfølgningstid på 10 år, selv når man tog højde for øvrige kendte risikofaktorer og beskrev herefter flere studier, der viser effekt af vasodilaterende farmaka, som ACE-hæmmere, Angiotensin II-receptor blokkere og Calciumantagonister på remodelleringen, mens beta-blokkere og diuretika ikke har nogen effekt på remodelleringen. Måling af media:lumen-ratio er dog ikke praktisk i den daglige klinik, hvorfor ONM i stedet gennemgik 2 andre metoder til estimering af vaskulær resistance, nemlig minimum vaskulær resistance, målt ved venøs okklusions plethysmografi, samt estimering af total perifer resistance ved ekkkardiografi, hvoraf den sidste metode synes mest anvendelig i daglig praksis.
Herefter fortsatte Pernille Corell (PC) med en gennemgang af studierne bag sin Ph.Dafhandling »Atrieflimren ved systolisk hjertesvigt, prævalens og prognose.« Arbejdet havde til formål at afdække, prævalens, incidens og prognostisk betydning af atrieflimren hos en population af patienter med dokumenteret systolisk hjertesvigt, samt at afdække betydningen af NT-pro-BNP i relation til atriflimren i denne population. Arbejdet bestod af 3 delstudier. Første studie var et observationelt studie af 1019 patienter fulgt i 3 hjertesvigtsklinikker i Danmark, der viste at atriflimren var hyppigt forekommende i denne population og kunne have en prognostisk betydning, specielt hos kvinder med hjertesvigt. Andet studie var et Holter-studie af 79 patienter fra hjertesvigtsklinikken på Frederiksberg Hospital. Studiet viste at kun en patient havde paroksystisk atriflimren under monitoreringen, mens 41% havde kortvarige løb af supraventrikulær tachykardi (Atrial Runs), der dog ikke prædikterede senere udvikling af atrieflimren. Tredje studie var et biomarkørstudie af 249 patienter, igen fra hjertesvigtsklinikken på Frederiksberg Hospital. Studiet viste at patienter med atrieflimren og hjertesvigt havde højere NT-pro-BNP end hjertesvigtspatienter uden atrieflimren, men at et højt NT-pro-BNP ikke var prædikterede udvikling af atrieflimren.
Endelig sluttede Anne Merete Boas Soja (AS) af med en session om »Intensiv hjerterehabilitering af patienter med glukose intolerance « med udgangspunkt i DANSUK-studiet, der var et understudie af det større DANREHAB-studie. AS startede med at opridse formålet med hjerterehabilitering, nemlig at optimere patienternes fysiske, mentale og sociale færdigheder, at minimere og forebygge sygdomsprogression samt at forbedre patientens prognose. DANSUK-1 var et prævalens-studie, der havde til formål at afdække prævalensen af glukoseintole- rance vurderet ved oral glukose tolerance test i en gruppe på 201 patienter henvist til hjerterehabilitering (enten med kendt iskæmisk hjertelidelse, hjertesvigt eller højrisikopatienter). Det viste sig at prævalensen af glukoseintolerance, inklusiv uerkendt diabetes var høj. Desuden var der en lille gruppe nyopdagede diabetespatienter, kun havde abnorm 2 timers værdi og således ikke ville være blevet diagnosticeret ved faste plasma-glukose alene. Patienterne med glukoseintolerance blev herefter i DANSUK- 2, randomiseret til enten at modtage et sædvanligt rehabiliteringsforløb eller et intensivt forløb, der inkluderede et diabetesmodul. Efter en stor indsats lykkedes det at opnå en bedre glykæmisk kontrol, mindre insulinresistens, et større blodtryksfald og en bedre arbejdskapacitet hos patienterne i det intensive forløb. Tillykke med det!
Tildeling af Nycomeds Rejselegater for 2008
Nycomeds rejselegater blev i år uddelt til Maiken Glud Dalager, Annette Schophuus Jensen, Anne Soja, Christian Møller Pedersen og Anders Hvelplund. Et stort tillykke og god rejse!
Pacemaker ABC
Som sidste indlæg før generalforsamlingen gav overlæge Christian Gerdes, Skejby os Pacemakerens ABC. Det var en spændende og letforståelig gennemgang krydret med spændende patient cases.
Behov for bradypacing pga. henholdsvis syg sinus knude (sinusbradykardi, SA-blok, nodal rytme og bradytakysyndrom) og AV-overledningsforstyrrelser blev gennemgået, så ingen var i tvivl om, at pauser i atrieflimren skyldes AVoverledningsforstyrrelse, mens bradytakysyndromet skyldes syg sinusknude.
Pacemaker indikationer og forskelle i prognose blev givet, og til de som havde lyst til at læse videre selv, blev denne reference foreslået: Europace 2007 Oct;9(10):959-98. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association.
Christian Gerdes gav kliniske retningslinier fra Skejby på hvor lang tid, man kan afvente pacemakerimplantation afhængig af årsag og symptomer, endvidere berørte han princippet om fysiologisk pacing. Definitionerne fra pacemaker-terminologien: tærskel, impedans, sensing, sensitivity, sensor systemer, rate respons, modeswitch blev gennemgået på en enkel og pædagogisk måde, f. eks lærte vi at forstå sensitivity som et støj filter. Der blev endvidere givet eksempler på hvorfor de forskellige definitioner er vigtige som f. eks at en pludselig høj impedans kan skyldes en »knækket eletrode« eller at en lav kan tyde på isolationsdefekt.
De forskellig pace-typer f.eks DDD-R eller VVI blev ligeledes systematisk gennemgået. Vi fik også vist hvordan en pacemaker implanteres med illustrative billeder. Der blev gjort rede for opfølgning, enkelt programmering samt forventet holdbarhed (f.eks. på ca. 20 år for elektroder og en 5-7 år for en DDD pacemaker hos en fuld paceafhængig person). ICD behandling blev strejfet, men så var 1½ time fløjet. Vi kan kun håbe at Christian Gerdes ved et senere FYC møde vil give os en ligeså underholdende og pædagogisk gennemgang af ICD og Biventriculære pacemakere.
Dag 2 Pulmonal Hypertension
Søndag morgen mødte de yngre »kardiologer « talrige op og blev klogere i emnet pulmonal hypertension.
1. reservelæge og PhD Jesper Kjærgaard (JK) fra Amager Hospital/ Rigshospitalet var oplagt, og guidede os igennem emnet med afset i de kliniske guidelines anno 2005 udarbejdet i samarbejde med DCS, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Reumatologisk Selskab. Pulmonal arteriel hypertension (PAH) defineres som pulmonal arterielt blodtryk >25 mmHg i hvile, eller > 30 mmHg under arbejde.
De ekkokardiografiske metoder til at belyse højre ventrikel og de højresidig hæmodynamiske forhold blev diskuteret, hvor blandt andet TAPSE blev fremhævet (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). JK slog fast at der ikke findes pålidelige noninvasive målemetoder, og at den endelig diagnose stilles ved højresidig hjertekateterisation hvor man endvidere kan måle vasoreaktiviteten. Sidstnævnte er af afgørende betydning for valg af terapi udover basisbehandling bestående af oral AK behandling ± diuretika ± ilt terapi (saturation> 90 %). Vasoresponders der udgør en lille andel af patienter med PAH behandles primært med calciumantagonister i høje doser (nifedipin eller amlodipin), medens non-responders primært behandles med endothelin receptor antagonister, prostacyklin analoger, prostacyklin infusioner eller PDE5 inhibitorer (Sildenafil).
JK guidede os i gennem terapi- valg med reference til Humbert et al, NEJM 2004. Dernæst var emnerne PAH associeret med venstre ventrikelsygdom (tidligere kendt som sekundær pulmonal hypertension), PAH associeret med lungesygdom, kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension, PAH ved akut højre ventrikel svigt ved højre ventrikel infarkt og ved akut lungeemboli, til sidst krydret med en typisk patient case.
JK afsluttede med at konkludere at vi bør screene patienter mistænkt for pulmonal hypertension, og at patienter med tricuspidal returgradient > 40 mmHg bør henvises til center til højre hjertekateterisation og udredning. Idiopatisk/Familiær PAH kan behandles, og bør behandles tidlig. Patienter med tidligere lunge emboli og persisterende symptomer og PAH bør henvises til center ved persisterende obstruktion til vurdering for mulig for pulmonalendarterektomi. PAH og hjertesvigt (LV) er forbundet med øget mortalitet og der findes ingen specifik behandling. Prævalensen af kombineret hjerteog lunge-sygdom er 20 %. Akut RV svigt kræver hurtig og specifik behandling. Og til sidst at kirurgi hos patienter med PAH kun bør foregå med mulighed for udvidet monitorering og behandling.
Perkutan ballonbehandling af aortastenose
Henning Rud Andersen holdt et spændende og ikke mindst underholdende foredrag om perkutan klapbehandling uden hverken tabeller eller grafer – udelukkende med diasshow.
Foredraget var en opridsning af forløbet fra idéen om implantering af og udviklingen de første perkutane klapper over afprøvelsen på grise til i dag, hvor der perkutant implanteres et stigende antal klapper i hele Europa. Idé grundlaget for den perkutane implantering af aortaklapper var udgangspunkt kunne implanteres via en stent uden at åbne thorax, stoppe eller åbne hjertet. Produktionen af selve stenten foregik nærmest på høvlbænken med foldning af metalwirer. Slagteren leverede grise hjerter, hvorfra klapperne blev fjernet, oprenset og senere syet fast til den hjemme producerede stent – og derefter lagt i fryseren til senere brug. Den første af ca. 10 klapper blev implanteret på grise i slutningen af 1989. Dog med flere forhindringer på vejen som grise med hjertestop, aflukning af a. coronarius med ballonen og embolisering af klapperne. Idéen blev primært lagt på hylden bl.a. p.g.a. store omkostninger ved udvikling af prototypen samt risiko for embolisering. Dog bliver teknologien senere udviklet og de første klapper, primært pulmonale, begynder at blive implanteret i 2000-2002.
I Europa implanteres i øjeblikket ca. 700 klapper om måneden og antallet er stigende. De patienter, der i øjeblikket får implanteret de perkutane aortaklapper er fortrinsvis ældre, der er for dårlige til operativ behandling. Der udføres et vanligt aortaklap udredningsprogram med bl.a. Ekko, Tee, angiografi af aorta ascendens, CT angio, angiografi af iliacakar, lungefunktions undersøgelse og røntgen af thorax. Muligheden for operativ behandling udelukkes. Der blev lagt vægt på, at perkutan klap implantering fortsat er en eksperimentel behandling med en vis risiko og indgrebet kun kan lade sig gøre som teamwork mellem anæstesi, kar/thoraxkirurg, radiolog samt cardiolog. Området er i stor udvikling med et forventeligt stigende antal perkutant implanterede aortaklapper.
Status på den kardiologiske videreuddannelse
Tina Svenstrup Poulsen holdt søndag formiddag det traditionsrige indlæg med opdatering på den lægelige videreuddannelse indenfor kardiologien med fokus på hoveduddannelsen, herunder information om de forestående ændringer i ansøgningsproceduren til stillingerne samt om ændringerne i målbeskrivelsen.
Det tidligere pointsystem ser nu ud til efter en lang og sej dødskamp at kunne imødese sit endeligt, da det nu skulle være meget tæt på ganske vist, at ansøgerne til stillingerne, der slås op til efteråret, skal prøve kræfter med ansøgning via »Den faglige profil«. Udkastet til vejledning til ansøgningerne blev gennemgået, inkl. hvordan man fremover skal kunne dokumentere sine kvalifikationer. Et væsentligt punkt bliver, hvordan man kan dokumentere sin »interesse for kardiologi« gennem f.eks. deltagelse i kurser og møder, eksempelvis FYC- og DCS-møder, så CME-beviser kan vedlægges ansøgningen som dokumentation. I den forbindelse vil FYC opfordre til, at medlemmerne går hjem og opfordrer afdelingsledelserne til forbedrede muligheder for at få fri til deltagelse.
Endvidere blev det diskuteret, hvordan der kan skabes fokus på personlige kvaliteter i forbindelse med vurdering af hoveduddannelses- ansøgerne, herunder evt. brug af ansættelsessamtaler, 360 graders evalueringer m.v. I forbindelse med overgang til de nye ansættelsesprocedurer ændres ansættelsesudvalget fra at være centralt til at blive regionalt. I hvert af de 3 regionale udvalg skal der sidde 2 yngre læger, dels en fra Foreningen af Yngre læger, dels en, der skal udpeges af DCS, hvor FYC vil anbefale, at det bliver en yngre kardiolog med erfaring i og interesse for videreuddannelse, evt. komme med konkrete kandidater som forslag til DCS. Endelig var der interesse for, at man fik indført obligat feedback fra ansættelsesudvalget ved afslag, så man ud fra det målrettet kunne optimere sine kompetencer til senere anættelsesrunder. Sidst blev den reviderede målbeskrivelse for hoveduddannelsen præsenteret og debatteret.
Væsentlige ændringer i den nye kompetencebeskrivelse bliver, at fokus ændres fra sygdomme til symptombilleder, og at procedurer skal kunnes på forskellige niveauer (A-, B- og C-niveau) frem for, at man skal have gennemført et fast antal af f.eks. KAG’er. En del af evalueringen kommer til at foregå som samtaler/interview mellem klinisk vejleder og den uddannelsessøgende læge, og i den forbindelse var der bred opbakning til, at vi hos vores ledelser på afdelingerne derhjemme alle må forlange mere tid til vejledersamtalerne. Desuden ytredes der generelt ønske om, at vores kurser under hoveduddannelsen blev revideret fra at være rent teoretiske til i - stil med anæstesiologernes - at blive mere »hands-on« orienterede.